논문자격시험 준비

보건의료체계

가용의료자원을 보다 효과적이며 효율적으로 활용함으로써 필요할 때 적시에, 적절한 의료기관에서 적합한 의료인에게 적정서비스를 받을 수 있도록 제도화한 것입니다. 물리적・사회적 환경이 고위험 및 의료가 필요한 개인이나 가족 및 인구집단의 건강에 미치는 영향에 따라 보건의료자원을 개발하고, 보건자원의 조직화하여 보건의료서비스를 제공하거나 재정적 지원을 하거나 관리하도록 합니다. 

이러한 의료서비스는 고위험 및 의료가 필요한 개인, 가족, 인구집단에게 질병의 진단과 치료, 재활과 심각한 장애나 치료 불가능한 질병의 관리가 이루어지거나 건강증진과 질병예방 및 보건교육을 받을 수 있도록 기능적인 상호관계가 이루어집니다.

우리나라 건강보험

국민건강보험제도는 국민건강보험법제 1조에 의해 국민의 질병・부상에 대한 예방・진단・치료・재활과 출산・사망 및 건강증진에 대하여 보험급여를 실시함으로써 국민보건향상 및 사회보장 증진에 기여함을 목적으로 합니다. 

이러한 국민보험제도의 근거법령은 헌법 제34조 및 36조에서 국민의 인간다은 생활을 할 권리와 이를 실현하기 위한 국가의 사회보장・사회복지증진에 노력할 의무 및 국민의 보건에 관한 국가의 보호를 규정하고 있으며 대통령령 (국민건강보험법시행령), 보건복지부령(국민건강보험법시행규칙), 국민건강보험요양급여의 기준에 의한 규칙, 요양급여비용 중 약제비 지급규칙 명령체계에 따릅니다.

 

사보험과 사회보험의 특징

사보험과 사회보험의 특성을 비교해 보자면 사보험은 미국이 해당되며, 가입방법은 임의로 가입하여 위험의 정도와 급여 수준에 따라 보험료를 부과하고, 보험료 부담 수준에 따라 보험급여를 차등 급여하게 됩니다. 또한 사적 계약에 의해 보험료를 징수하는 특성이 있습니다.
반대로 사회보험은 우리나라가 해당되며 강제로 가입을 하고, 소득 수준에 따라 보험료가 차등부과가 되며, 재정규모를 감안한 필요에 따라 균등하게 급여하고, 법률에 의해 보험료를 강제징수한다는 특성이 있습니다.

 

우리나라 건강보험제도의 특징

강제적용의 사유는 법률에 의한 강제가입으로 법적요건을 충족 시 본인의사관계없이 강제적용이 되는 것이며, 보험가입을 기피할 경우 국민상호 간 위험부담을 통하여 의료비를 공동으로 해결하고자 하는 건강보험제도의 목적 실현이 어렵고, 질병위험이 큰 사람만 역으로 보험에 가입할 경우 보험재정이 파탄되어 원활한 건강보험 운영이 불가능해집니다.

부담능력에 따른 보험료의 차등부담은 민간보험의 경우 급여내용과 위험정도 계약 내용 등에 따라 부담되는 것이며 사회보험은 소득 수준 등 보험료 부담 능력에 따라 차등적으로 부담됩니다.
보험료 균등한 수혜는 민감보험은 보험료 부과 수준, 계약기간, 내용에 따라 차등급여가 되는 것이며 사회보험은 균등하게 보험급여가 이루어지게 되는 것으로 재정 규모를 감안한 필요에 따라 균등급여가 되는 것입니다. 
보험료 납부의 강제성은 피보험자에게는 보험료 납부의무와 보험자에게는 보험료 징수 강제성이 부여가 되는 것으로 법률에 의한 강제징수를 의미합니다.
건강보험은 단기보험은 1년 단위의 회계연도 기준으로 수입과 지출 예정하여 보험료를 계산하고 납입기간 상관없이 지급기간이 단기적입니다.

 

관리운영 체계 

건강보험을 관리하는 운영체계로는 건강보험사업의 총괄 관리자이며 보험 관련 정책을 결정하고 건강보험 업무 전반을 총관하는 보건복지부와 건강보험의 관리자이며 가입자 자격관리 및 보험료 부과와 징수, 보험급여비용지급을 수행하는 국민건강보험공단과 요양기관으로부터 청구된 요양급여 비용을 심사하며 요양급여의 적성성을 평가하는 건강보험심사평가원이 있습니다. 

건강보험제도의 행정규칙은 요양급여비용 및 지급업무의 처리기준은 행위・치료재료 등의 결정 및 조정기준, 약제의 결정 및 조정기준, 요양급여의 적정성 평가 및 요양급여 비용의 가감지급기준에 따라 발생됩니다.