통증 외 증상관리 (소화기계)

 

구역/구토 (Nausea/Vomiting)

 원인/병태생리는 위장관점막, 전정기관, 대뇌피질, 자율신경계, CTZ 자극으로 신경전달물질 (아세틸콜린, 히스타민 등)이 분비되어 구토중추가 자극되어 발생합니다.  비약물적 접근/교육 방법으로는 필요시 감압을 위한 L-tube 삽입관리, 이완요법, 심호흡, 전환요법, 바이오피드백,  영양간호 (구토 중 금식, 비경구영양공급 고려, 음식섭취 전/후 휴식, 구역 줄이는 음식, 기름지거나 양념이 강한 음식제한하기), 구강간호, 환경관리 (불쾌한 자극제거, 환기, 주변정리, 쇠약감으로 인한 안전사고 예방하기), 지속적 사정 (구토물의 양상과 양, 구토정도의 변화, 흡인위험성, 탈수예방하기) 등이 있습니다.
 

Metoclopramide 10-20mg PO, IV q6h은 위장운동촉진제로 초기약제로 많이 사용되며 위정체로 인한 구역시 사용합니다. 그러나  완전장폐색시 금지해야 합니다. Haloperidol 0.5-2mg PO, IV, SC q6h, Metoclopramide10-20mg PO,IV q6h은 CTZ에 작용하는 도파민길항제로써 마약성진통제 의한 구역에 효과가 있으며  장의 완전폐색에도 사용 가능합니다. 마지막으로 Granisetron 1mg PO ED 또는  BID, Ondansetron 8mg PO TID는 세로토닌 길항제로 CTZ, 구토중추, 장관내 미주신경 말단에 위치하는 5-HT3 수용체를  차단하여 항구역효과가 나타납니다.

변비 (constipation)

원인/ 병태생리는 약물, 운동능력감소, 장마비, 기계적 폐쇄 및 유착, 대사이상, 척수압박, 탈수, 쇠약, 자율신경계이상, 악성종양 등 다양합니다. 그 외 고령 및 마약성진통제, NSAIDs 사용 시 (항문조임근긴장, 연동운동감소, 수분/전해질흡수증가, 배변반사억제) 등 이 있습니다. 

예방과 교육으로는 마약성진통제사용시 반드시 예방적 치료 (자극성하제+완화제 1~2일마다 편한 배변 없을 시 용량증가)가 필요하며, 환자와 가족에게  배변관리중요성 (식사량 적어도 배변해야 함 (장액 흡수가 잘 안 되므로))에 대해 교육하고, 배변의 양상/횟수를 적어 달력에 표시하거나 양상변화 시 의료진에게 알리기, 복부마사지법, 아침에 물/커피로 장 자극하는 것을 고려하도록 교육해야 합니다.

약물요법으로 Senna, Bisacodyl은 자극성완화제로 장 연동운동 촉진하여 산통유발가능 해 완전폐색시 금지되며, 부분폐색시에는 사용가능하나 산통유발될 수 있습니다. Lactulose, Sorbitol, MgO은 삼투성완화제로 장내로 수분을 끌어 당겨 분변 용적을 증가시켜 묽게 만들어 빼는 작용 합니다.Bisacodyl 좌약, Glycerin 좌약은 윤활자극제로 변을 윤활하도록 장을 자극시켜 연동 운동이 증가되어 배출되는 작용 합니다. 

설사(Diarrhea)

원인/병태생리로 분비성설사는 위장관출혈, 장폐색/대종종양, 점액질생성증가로 위장관분비량 증가로 장 점막을 통과하는 수분과 전해질 운송장애로 인해 발생되며 통증은 없고, 금식해도 설사가 지속이 됩니다. 삼투성설사는 삼투성물질(설사제,전해질증가)로 인해 소화되지 못한 물질이 소화강 내 많이 존재하며, 삼투원리에 의해 물 흡수 방해·내강수분 번져 나와 수분흡수가 감소되고, 금식하게 될 시  설사는 중단됩니다.그 밖에  항암제 관련설사 (장점막에 손상을주어 상피세포소실, 항암제 용량 관련), 감염, 위장관출혈, 흡수장애, 장폐쇄, 일출성실금(막힌 대변주위로 물 같은 변), 스트레스, IBS, 이식편대숙주병, 췌장기능부 전으로 인한 흡수장애, 복부/골반 항암치료 개시 후 2~3주 차에 호발(내장점막손상->PG방출증가, 담즙산염흡수장애->연동운동 항진) 등이 았으며 기타 약물 관련설사 (항생제, 배변완화제, 위장관 운동촉진제, 제산제, NSAIDs, 철분제 등), 독소/감염(C.difficile/살모넬라/시겔라/캄필로박터) 시 지사제 사용 안 합니다.
 
일반적 관리로는 정상적인 배변습관범위 확인하여 적절한 수분공급촉진 (가능한 경우 하루 3L 이상) 시키고, 가스생성음식, 카페인함유, 고탄수/고당주스, 섬유질, 고지방, 튀김 등 식이는 제한하며,  좌욕, 피부보호 연고 처치로 위생 및  피부간호를 시행합니다. 약물치료로는말초에 작용하는 opioid (μ수용체 작용제) 마약성 진통제 기전과 유사한 Loperamide로 반감기가 11시간이며 처음 4mg 투여 후 설사마다 2mg 추가 (max16 mg/d)되며  항암제유발설사시 24mg/d까지 복용합니다. BBB를 통과 안 하기 때문에 부작용이 적어 급성설사에 사용하나 발열, 혈성 설사, 위막성 대장염에는 사용하지 않습니다.  Octreotide는 지속적이고 심각한 분비성설사에 사용됩니다.

장폐색(Bowl obstruction) 

원인/병태생리로는 악성장폐색 (복강이나 골반부위의 종양에서 반발, 암에 의해 물리적으로 막힘)과  장폐색( 저류유발, 연동운동 시 지속적 팽만/통증/구역/구토발생한다), 기계적 (물리적으로 내경 막힘) 혹은 마비성/기능성 (연동운동을 안 함), 복합적 상태가 있으며, 폐색위치에 따라 소장폐색과 대장폐색이 구분되고, 폐쇄정도에 따라 부분폐색과 완전폐색 구분됩니다. 장폐색의 증상은 폐쇄의 정도/부위에 따라 증상과 경과에 차이가 있으나 구토 [상부위장관/소장폐색에는  초기에 나타나며, 대장폐색엔 나중에 나타납니다.  회장이나 결장폐색시에는 악취가 나는 분변과 같은 토사물이 특징적이다], 복명 [장의 가스이동으로 나는 꾸르륵 소리], 변비 [완전폐색시에는 대변과 가스배출 안되나 부분폐색시에는 간헐적 변비가 있다], 급성경련통 [폐색 인접부위 팽창으로 발생, 배꼽주위의 심한 통증 (공장-회장위치 폐색의심), 특정 국소부위통증 (천공, 회장 밑 결장의 교액 의심) 특징적] 이 있습니다.
 
치료로는 기능 수준이 양호할 때 고려할 땬 외과적 수술을 시행하며, 근위부 소장 및 결장, 위출구의 장폐색치료로 SEMS사용하기 위해 스텐트삽입하기도 하고, 약물로 증상이 호전하지 않을 때 장기적 감압필요하다면 위루술이나 비위관 흡인을 시행하기도 합니다.

약물치료는 Morphine 산통 같은 통증 시 사용할 수 있습니다. 고용량이 요구될 수 있고, Glycopyrrolate 나 Hyoscyamine를 병용하는 것이 유용합니다. Haloperidol, Metoclopramide은 부분 폐쇄로 인한 구토 호소 시에 효과적이며, 진통제 적을 때에는 복통을 유발할 수 있습니다.
필요시 haloperidol에 추가합니다. Scoplamine, Glycopyrrolate은 분비억제제로서 항콜린성 제제, 평활근의 긴장을 낮추고, 연동운동을 억제하며 위장관 분비를 줄일 수는 있으나, 부작용으로 구갈이 유발될 수 있습니다. Dexamethasone은 종양 주변의 염증성 부종을 감소시키고, 장관운동성호전시킵니다.
그러나 사용 5일 후에도 효과 없으면 중단합니다. 
 

복수(Ascites) 

원인/병태생리는  간전이로 간정맥이 폐쇄되어 간문맥압이 상승되고, 조직액이 복강 내로 유출되거나, 복막전이로 암이 정맥이나 림프액 순환을 직접 막아액체가 복부로 유출되거나  림프순환이 폐쇄되어 발생되는 유미형 복수 등 발생합니다. 문맥압 항진증 시 간경변증, 알코올성 간염, 급성 간부전,Budd-Chiari Syndrome, 심부전 발생되어 Transudate (누출액)이 발생되며, 복막질환 (악성복수, 감염성 복막염)이나 저 알부민혈증 ( 신증후군, 단백질소실 질병), 그 외 (유미성 복수, 췌장성 복수, 점액성부종)으로 Exudate (삼출물)가 발생합니다.
 
단순복부촬영(Ground glass소견), 초음파,컴퓨터단층촬영술, 복수천자·세포학적 검사와 같은 진단검사가 있으며, 신체검진으로는 이동둔탁음 (shifting dullness) 검사, 수액파장(fluid wave), 복부둘레, 경정맥 확장, 간비대, 고환부종, 복벽 정맥울혈 등이 있습니다.
복수의 주요 증상은 불쾌감, 몸이 무거움, 체중증가, 하지부종, 호흡곤란, 피로, 위 배출시간지연,, 복강 내 압력증가로 인한 식도역류, 허리둘레증가 (배꼽 돌출),  배꼽모양의 변화, 복부팽만감 등이 있습니다. 그밖에  혈청- 복수간 알부민 농도차 (serum-ascites albumin gradient, SAAG)으로 알아보는 방법이 있으며, 1.1g/dl 이상은 누출액[Transudate]으로, 문맥압항진 원인이며 이뇨제에 대한 반응이 우수합니다. 문맥압항진으로 인한 질병으로는 간경변증/ 알코올성감염/ 심부적성 복수/ 제한성심막염/ 악성종양 간전이. 큰 종양에 의한 간정맥압상승 Budd- Chiari증후군이 있습니다. 1.1g/dl 미만은 삼출액[Exudate]으로 복막 암종증, 결핵성 복막염, 췌장성 복막염, 장폐색, 담도성복수, 수술 후 림프액 유출을 확인할 수 있습니다.
 
치료 및 관리를 위해 식이제한, 이뇨제, 치료적 복수천자, 항암제, 수술 등이 있으며  치료적 복수천자는 SAAG가 낮은 경우 유일하게 효과적이며, 5L 이상 배출 시 콜로이드사용 (복수 1L당6~8g의 alb) 합니다. 그 외 외부 배액용 카테터 삽입은 지속적이고 반복적인 복수천자가 필요한 경우에 국소마취하에 Tenckhpff 등의 복부카테터 삽입합니다.