1. 암성통증치료 원칙
• 암성통증조절의 목표, 5As ★★
- 적절한 진통제사용 (Analgesia) 한다.
- 일상 활동 유지 (Activities) 한다.
- 부작용 최소화 (Adverse effects) 한다.
- 부적절한 약물 사용최소화 (Aberrant drug taking) 한다.
- 통증으로 인한 정상적 영향을 최소화 (Affect) 한다.
• 모든 암환자 치료 시에는 통증이 있는지 질문을 통해 통증유무 선별한다.
• 통증이 있을 경우 포괄적인 통증 평가를 시행한다, 주기적 평가 시행한다.
• 환자 개개인별로 적합한 치료방법을 선택한다.
- 전신상태, 돌봄의 목표, 약물 부작용·상호작용 등을 고려하여 치료방법 개별화•다학제적 치료 계획을 세운다.
- 약물치료, 심리사회적 지지, 중재적 통증치료, 방사선치료등 포괄한 다학제적접근한다.
- 통증평가 및 치료에 걸쳐 모든 단계에서 심리사회적 지지제공한다.
- 물리적요법(보조기, 물리치료, 마사지, 찜질 등), 인지요법 (심상요법, 이완훈련 등) 등의 통합적 치료활용을 고려한다.
• 통증관리에 대해 환자와 가족을 교육한다.
2. 약물요법의 원칙
• 개별화 전략이 필요하다. (용량, 투여경로 개별화/적정용량)
- 환자 개개인마다 적절한 진통제를 선택하고 진통제의 용량, 투여경로를 개별화한다.
- 적정용량은 부작용 없이 통증이 조절되는 용량이다.
- 통증강도의 어느 단계에서나 마약성 진통제를 투여할 수 있다.
- 신기능·간기능 저하, 만성폐질환, 호흡기 합병증, 전신쇠약 경우 용량적정주의한다.
- 대사기능의 차이, 세포막에 아편수용체를 발현하는 유전자 및 신호전달경로 다양하다.
• 경구 약으로 투여한다. (상황에 따라 적절한 경로)
- 혈중농도와 반감기를 고려하여 가장 안정적인 경구투여를 우선으로 하되, 상황에따라
적절한 경로선택(가급적 경구먼저->경피투여->직장 내->경피투여-> 투여 고려) 한다.
• 규칙적으로 투여한다.(서방형 진통제+돌발통증.(서방형진통제+ 대비한 속효성진통제)
- 서방형 진통제를 일정한 시간 간격으로 투여, 돌발통증에 대비 속효성 진통제처방한다.
- 다음 진통제를 먹기 전에 통증이 생기면 진통제의 용량이 부족하다는 것을 의미하며, 서방형 진통제의 용량을 올려
진통제의 혈중농도를 올려주어야 한다.
• 단일성분의 진통제를 우선시한다
- 고용량진통제 필요시 복합성분의 마약성진통제보다 단일성분의 마약성진통제투여한다.
• 보조진통제가 필요하다.
- 마약성진통제 용량을 충분히 증량해도 통증이 지속되거나 지속적인 부작용 발생 시 통증을 재평가하고 진통제를 전환, 보조진통제 투여,
중재적 통증치료를 고려한다.
3. 비마약성진통제 [NSAIDs, Aspirin, Acetaminophen 등]
- 주로 약한 통증(NRS 1~3점) 조절 위함,점)조절위함, 모든 강도의 통증에 투여 가능하다.
- 경증통증시 첫 번째 진통조절단계 단독/병용, 심할 시 마약성진통제 보조치료로 사용한다.
- 최대투여량 이상증량 시,, 진통작용은 증가 X 천장효과 (ceiling effect)가 있다.
사용원칙
1. 환자의 상태를 고려하여 사용할 약제를 결정, 부작용이 적은 약제 선택한다.
2. 진통효과를 확인해 가며 결정된 약제를 최대용량까지 증량한다.
-> 최대투여량으로 증량에도 통증조절 안될 시 진통제사다리 다음단계로 넘어간다
3. 약물부작용 발생을 주의 깊게 관찰, 여러종류의 NSAIDs를 병용은 진통효과를 늘지 않고 부작용만 증가하므로 피하는 것이 좋다
-> 부작용관찰 : 혈압, BUN/Cr, CBC, LFT, 대변잠혈반응 등 주기적 관찰한다
-> 부작용치료 : 신장부작용의 경우 BUN/Cr ↑ & BP ↑ 시, NSAIDs 중지한다
위장관부작용의 경우 NSAIDS 중지 or COX-2 선택억제제 전환고려한다
4. 소염작용에 의해 발열 등 감염의 징후가 가려질 수 있으므로 감염의 가능성이 있는 경우 환자상태를 주시해야 한다.
5. 약물의 상호작용을 고려하여야 한다.
-> 항응고제. methotrexate, digoxin, lithium, 경구혈당강하제, aminoglycoside계 항생제 등을 복용환자에게서 약물의 혈중농도가
증가, aldactone과 병용할 경우에는 고칼륨혈증을 유발할 수 있다.
-> Acetaminophen : 간독성/ NSAIDs: 체액저류, 신독성, 간독성, 위장관부작용, 심혈관계부작용, 출혈성질환(특히 항응고제와 병용 시 주의), 소화궤양예방 (Misoprostol, Proton pump inhibitor투여)
-> COX-2 억제제는 심혈관계 부작용 (심근경색, 뇌경색 등)의 위험을 증가시킬 수 있다.
4. 마약성진통제
일반적 원칙
1. 환자마다 적절한 마약성 진통제의 종류, 용량, 투여경로를 개별화하여 선택한다.
2. 진통제 투여 경로는 경구를 우선으로 하나, 상황에 따라 적절한 경로를 선택한다.
3. 적정 용량은 부작용 없이 통증이 조절되는 최소 용량으로, 환자마다 개별화하여 투여한다.
4. 통증 강도의 어느 단계에서나 마약성 진통제를 투여하여 통증을 조절할 수 있다.
5. 신 기능/간기능 저하, 만성 폐질환, 호흡기 합병증, 수면 무 호흡증, 전신 쇠약 환자의 경우 용량 적정에 주의해야 하며,
다른 약물 과의 상호작용을 고려한다.
6. 서방형 진통제를 주기적으로 투여하고, 돌발 통증에 대비하여 속효성 진통제를 처방한다.
7. 비 마약성 진통제가 포함된 복합성분 마약성 진통제 투여로 통증 조절이 불충분한 경우, 단일 성분 마약성 진통제로 전환한다.
8. 마약성 진통제 용량을 충분히 증량해도 통증이 지속되거나 지속적인 부작용 발생 시 통증을 재평가하고 진통제 전환, 보조진통제 투여,
중재적 통증 치료 등을 고려한다.
마약성 진통제용량 적정: 부작용 최소화하면서 적절하게 통증조절되는 용량 찾기,, 적정은 가능한 한 빨리 시행되어야 함
• 마약성진통제 투여력 없을 때 초기용량은 경구모르핀 5~15mg5~15mg (또는 동등용량의 다른 opioid), 마약성 진통제 투여 중이면24시간
용량의 10~20%을 속효성 제제로 투여한다.
• 중증도 이상의 통증 (NRS>4점)은 속효성진통제를 투여하면서 주기적 재평가한다.
- IV 투여 15분, SC 투여 30분 후 진통효과와 부작용을 평가한다
- 간/신기능 저하, COPD, 상기도손상, 수면무호흡증 및 전신상태 약화 시 용량 적정에 주의해야 한다
• 통증 감소 시, 동일 용량 필요시 반복 투여, 통증 지속되거나 악화 시, 50~100% 증량 투여. 통증감소시까지 2~3회 반복한다
• 용량증량 3회 이상 반복, 조절, 안될 시 포괄적 재평가, IV 마약성진통제로 용량적정하며 치료계획 재검토한다
(보조진통제추가, 중재적 통증치료, 마약성진통제전환 등)
• NRS 3점 이하면서 지속적인 부작용 발생 시 10~25%10~25% 감량 후 재평가한다
• 속효성 진통제로 안정적으로 통증조절될 시, 지속성진통제 [속효성 24시간요구량의 50%]+ 속효성진통제 [총량의 10~20%] 처방한다
마약성 진통제 전환
• 마약성 진통제 전환을 고려하는 경우
- 마약성 잔통제 용량을 증량해도 통증조절이 되지 않을 때
- 마약성 진통제 증량이 필요하나 마약성 진통제 부작용이 지속적으로 발생 시
- 마약성 진통제 투여 경로를 변경할 때
- 마약성 진통제에 의한 통각과민이 의심될 때
부작용 관리
• 마약성 진통제의 부작용 발생은 흔하므로, 미리 예상하고 적극적으로 관리한다.
• 변비를 제외한 대부분의 부작용은 시간이 지나면 내성이 생겨 호전된다.
• 부작용이 지속되면 용량 감량 혹은 마약성 진통제 전환을 고려한다.
• 환자, 환자의 가족 및 돌봄 제공자에게 부작용 관찰 및 관리에 대해 교육한다.
5. 보조진통제
Bisphosphonates (ex) pamidronate, zoledronate
• pyrophosphate의 유사체로 골 흡수를 감소한다.
• 뼈전이통증, 골절예방, 고칼슘혈증 조절한다.
Anticonvulsants (항경련제) (ex) Gabapetin, Pregabalin, Cabamazepine
• gabapentinoid가 N-type, voltage-gated calcium channel에 결합하여 칼슘의 세포 내 유입 감소, 세포의 탈분극을 감소시킨다.
• 말초신경장애에 따른 급성통증, 암에암에 의한 신경손상, 여러 종류의 신경병증성통증에 효과 있다.
• 중추신경계부작용 (두통, 졸림, 어지러움)이 흔하여 저용량으로 시작, 점차 증량한다.
Benzodiazepine
• 불안, 통증과 관련된 근육경련조절을 위해 투여할 수 있다
• Lorazepam, Diazepam, Clonazepam
Antidepressants (항우울제) (ex) Nortriptyline, Amitirptyline, SNRI
• 중추신경계의 통증조절 신경경로 내의 모노아민 이용 향상한다.
• 화끈거리는 지속성 신경병증 통증에 효과적임, 우울증에 적용되는 용량보다 적은 용량이 요구됨,, 항우울 작용보다 효과 빠르게 나타난다.
•수면장애·불안·우울증 동반된 경우 유용, 취침 전으로 복용 (반감기 길다) 한다.
Hyoscine N-Buthyl Bromide (ex) Buscopan
• 위장운동감소, 장내분비물감소, 장폐색시 위액분비를 줄여 구토를 감소시킨다.
Ketamine
• 통증의 감작 sensitization과 관련된 NMDA receptor 길항 작용한다.
• 마약성진통제 불응성통증, 암성 신경병증성통증에 투여할 수 있다.
Corticosteroids
• 항염증효과와 통각신경계에 대한 효과가 있다.
• 적응증 : 뇌압상승, 척수신경압박, 전이성뼈통증(종양/신경주위 부종감소효과), 신경침범에 의한 통증, 염증에 의한 통증/장폐쇄 등 있다.
열린광장 > 자료실 > 중앙호스피스센터
[자료]암성통증관리지침 7판 (20230620 발간) 날짜 2023-07-07 11:26:54 조회수 4,680 [2024. 1. 1. 수정, 국가암정보센터 전화상담서비스 종료 1577-8899 삭제 ] 안녕하십니까.. 국립암센터 중앙호스피스센터입
hospice.go.kr:8444
'교육' 카테고리의 다른 글
| 통증 외 증상관리 (소화기계) (3) | 2024.09.11 |
|---|---|
| 통증관리(비약물적 중재적 통증치료, 방사선치료, 통합적 다학제적 접근) (5) | 2024.09.10 |
| 간호이론 정리 (7) | 2024.09.08 |
| 전문간호사 (역할 및 정책) (2) | 2024.09.07 |
| 임상간호연구 (2) | 2024.09.06 |
