통증관리 (병태생리, 간호중재)

1. 통증전달경로와 치료적 접근

통증 전달 경로

① transduction (변환) : 조직손상으로 nociceptor 활성되며, 신경말단에 전기적 자극으로 바뀌는 것으로 조직손상 시 histamine, bradkynin, serotonin, norepinephrine, prostaglandin, 등의 화학물질이 함께 분비되어 통증수용체를 활성화시킵니다. 
치료적 접근은 NSAIDs, antihistamines, membrane stabilizing agents, local anesthetic cream, opioids, bradykinin & serotonin antagonist입니다 

② transmission (전달) : 자극이 말초에서 일차구심성 신경섬유를 통해 척수 후각,시상,대뇌까지 도달하는 것으로  치료적 접근은 local anesthetics (peripheral nerve, plexus, epidural block)입니다. 

③ modulation (조정) : 여러가지 신경전달물질/내인적 기전에 의해 변환되는 과정으로 
치료적 접근은  NSAIDs, spinal opiods, α2 agonist, NMDA receptor antagonists, NO inhibitor, anticholinestreases, CCK antagonists, potassium channel openers입니다. 

④ perception (인지) : 감각의 전달이 뇌에서 감성적경험으로 종합되는 과정으로 통증지각은 개인경험에 따라 다릅니다 

치료적 접근은 parenteral opiods, α2 agonist, general anesthics 입니다. 

일차 구심성 신경섬유는 굵기와 수초화 유무, 전달속도, 자극의 양에 따라 분류 됩니다.

A-δ 섬유는 수초화 된 유수섬유로 전달속도가 빠르며, 주로 피부와 근육에 분포되어 강한 기계적 자극과 열 자극에 반응하는 섬유이다.

C 섬유는 수초화 되지 않은 무수섬유로 직경이 가장 작아 전달속도가 느리며, 부위가 확실치 않는 화끈거리는 통증 있으며 기계적, 열, 화학적 자극에 반응하는 근육, 복막, 내장에 많이 분포된 섬유이다

2. 기간에 따른 통증분류  

기간에 따라 급성통증과 만성통증이 있으며 비교해서 알아두시면 됩니다!
급성통증의 경우 발생시기가 명확하며, 원인이 급성질병이나 손상(수일-수주), 기간은 예측 가능하며 제한적이고, 신체반응은 교감신경자극으로 확연히 보이는 통증이 있으며, 회복될 때까지 활동이 감소되며, 치료방법은 질병이나 손상의 치료하고 일시적 진통제 사용합니다.

만성통증의 경우 발생시기가 불분명하며, 원인이 만성적 과정 (수개월-수년), 기간은 예측불가하며 무제한 적이고, 신체반응은 교감신경자극 증상이 없으며, 생활방식 및 기능의 변화가 있으며, 치료방법은 예방적 진통제 규칙적으로 사용하며 심리사회적 지지해야 합니다. 

 

3. 병태생리학적 기전에 따른 분류

① 침해수용성 (Nociecptive) 통증

체성 (Somatic) 통증의 원인으로는 피부, 근골격계 조직의 손상, 염증반응이며  종류는 베임이나 찔림, 화상, 뼈 전이 등이 있습니다. 국소적이며 위치가 명확하며 통증표현은 예리하고 칼로 찌르는 듯함, 쑤시고 욱신거리는 듯함이라고 표현합니다. 

내장성 (Visceral) 통증의 원인은 흉부와 복부 내장의 침윤과 압박, 팽창이며 체성통증과 달리 명확한 위치를 말하기 어렵습니다. 통증표현은 조이는 듯한, 팽만감이나 뒤틀리는 듯함이라고 표현합니다.

② 신경병증성 (Neuropatic) 통증의 원인은 허혈, 절단 등에 의한 말초와 중추신경세포의 손상 혹은 기능이상이며 ★감각 이상을 수반 (이질통, 통각과민, 등) 합니다. 통증표현은 저림, 타는듯함, 찌르거나 전기가 통하는 느낌, 따끔거리는 느낌이라고 표현합니다.

 

4. 형태에 따른 분류

통증형태에 따라 어떤 약제로 조절해야 할지 결정할 수 있습니다! 
배경통(Background pain), 지속통증으로 지속적으로 느끼는 통증이며, Regular pain medication으로 조절합니다.-> 서방형 진통제
돌발통(Breakthrough pain)은 지속통증이 조절된 상태에서의 일시적 통증악화이며, 사건통 (Incident pain), 일시적인 통증(Episodic pain)이 있으며 암환자의 60%에서 발생합니다. -> 속효성 진통제

5. 특수형태 

특수형태는 연관통(Referred pain)과 투사통(Projected pain)이 있으며
연관통은 피부와 장기의 통증전달 구심신경들이 같은 척수절에 들어가기 때문에 장기에 자극이 가해져도 피부가 통증을 느끼는 것으로 내장성통증과 관련 있습니다. 예시로 뼈 전이가 아님에도 Liver와 Gall bladder pain시 오른쪽 어깨통증을 호소합니다.

투사통은 통증수용기에서 연결되어 중추로 들어가는 구심성 신경섬유가 자극을 받았을 때 말초가 아픈 것처럼 느끼는 것으로 신경병증성 통증과 관련이 있으므로 신경병증성 통증호소하는 환자에게는 투사통 여부도 확인하여야 합니다.  예시로 팔꿈치에 자극을 가했는데 손 끝까지 저림을 호소합니다.