통증관리 (사정, 통증관리지침)

1. 통증평가의 일반원칙

• 통증은 극히 주관적이기 때문에 환자의 진술을 믿어야 한다.
• 환자가 사용하는 언어/정서적/비언어적 표현 등을 구체적으로 사정한다.
• 대부분 환자는 1가지 이상 통증을 갖고 있기 때문에 각 형태별 통증을 사정한다.
• 환자의 현 질병상태를 사정한다.
• 통증에 영향을 미치는 요인을 사정한다.
• 주기적으로 재평가 [치료효과/부작용/순응도 등] 해야 한다. 

 

[암성 통증관리 지침 사항] 

• 모든 암환자 진료 시 반드시 통증유무를 확인하며, 매 방문 시마다 통증을 평가한다.
• 통증평가도구를 사용하여 통증유무를 선별하고 통증강도를 측정하여 기록한다. [개인별로 적합한 치료방법 선택]
• 통증을 호소하는 모든 환자에게 포괄적 통증평가를 시행한다.
• 효과적인 통증관리를 위해 환자와 돌봄 제공자가 가정에서도 평가도구를 사용하도록 교육한다. 
• 심한 통증을 호소하는 환자의 경우 응급상황에 준하여 신속하고 적절하고 통증조절한다.

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2. 포괄적 통증 평가

암성통증에 대한 포괄적인 평가의 목표

- 통증의 원인과 기전을 찾는다. 

- 통증이 일상생활 수행에 영향을 미치는 정도 평가한다.

- 통증 표현에 영향을 미칠 수 있는 요인을 분석한다.

- 모든 요인을 종합하여 적절한 치료 방법을 찾는다.

 

포괄적 통증평가 항목

(1) 통증 병력 : 악화/ 완화요인, 특성, 위치/방사통, 강도, 시간적 양상 (PQRST)

(2) 돌발 통증 유무

(3) 현재 통증에 대한 치료력 및 치료에 대한 반응

(4) 통증 외의 암 관련증상

(5) 현재 암의 상태 및 암 치료력 

(6) 동반 질환 및 암 진단 이전의 만성 통증 병력 

(7) 정신•사회적 평가

(8) 통증 조절에 대한 환자의 기대와 목표

(9) 통증이 일상생활에 미치는 영향

(10) 신체검진

(11) 혈액 및 영상 검사

(12) 마약성 진통제 오용 및 남용의 위험요소 

3. 통증의 병력

•통증의 악화/완화요인 (provocation/palliation)

 통증관리 전략수립에 중요하며 통증의 악화 또는 완화요인(자세, 움직임 등)으로 진통제복용, 특정자세, 온열요법, 호흡, 활동, 기분 등 관련 있다.

 

•통증의 성격 (quailty)★통증사정 우선순위

 통증의 종류와 원인을 찾는 데 중요, 사용할 통증관리 방법/ 약선택에 중요하며 환자가 호소하는 통증의 양상 (somatic, visceral, neuropathic) 통증의 특성을 가능한 환자가 자신의 말로 표현하도록 하여 그대로 기록해야 한다. 

 

•통증위치, 방사통 (region/radiation)

 통증 종류와 원인 찾는데 중요,  통증위치/방사부위평가/모든 통증부위표시를 하고 통증이 한 곳에만 국한되는지, 다른 부위로 퍼지는지, 연관통 있는지환자가 신체그림에 통증부위를 표시, 가장 통증이 심한 부위를 별도로 표시한다

 

•통증강도(severity) 시각통증등급(VAS), 숫자통증등급(NRS), 언어통증등급(VRS),

 치료의 결정(긴급정도, 진통제 종류, 투여방법, 용량적정속도)에 중요하다★

 평가도구를 사용하여 통증의 평균/최대/강도를 객관적 평가,반드시 평가해야 하며 환자가 사용하기 쉽고, 환자의 시력, 문자해독여부, 이해가능한 도구선택을 고려하도록 한다. 또한 종종 환자가 표현하는 통증의 강도와 의료진이의료진이 판단하는 통증사정이 서로 일치하지 않는 경우가 있음을 유의해야 한다.

 

•통증의 시간적 양상 (Timing)

 지속/간헐적/돌발통/야간악화/지속시간 등 확인 진통제종류(지속형, 속효성) 관련

 

4. 평가 항목 (투약력 평가, 정신사회적 평가, 지속적 평가)

투약력 평가 ★약물오남용 평가/ 원인파악★
• 진통제 투약력 모두 조사 (처방받은 약물 vs 실제사용하고 있는 약물) 해야 한다.  만약 다르다면 이유가 무엇인지 확인하도록 한다.
• 약물의 효과와 부작용을 확인해야 한다. 
• 이전 통증조절에 사용했던 중재여부, 통증에 대한 과거의 경험을 확인해야 한다.
 
정신사회적 평가
• 심리적 평가, 통증대처전략(비합리적 통증, 과장 등), 통증표현에 대한 보호자반응을 평가한다. 
• 사회적 평가(지지체계, 의사소통방식)한다. 
• 영적/존재론적 사정(영적신념이 미치는 영향)한다. 
 
지속적 평가
• 주기적으로 통증치료의 효과, 부작용 및 치료에 대한 순응도 등을 평가한다. 
• 숫자통증등급등 척도를 통한 객관적 호전 여부와 환자의 주관적 통증호전 정도평가한다. 
• 통증 재평가 시기 (적절한 간격으로)

- 비경구 약물치료 15~30분 후 [정맥투여 15분 후, 피하투여 30분 후]
- 경구 약물 투여 1시간 후, 서방형 약물은 규칙적으로 재평가힌디
• 통증의 양상이 변화하거나 새로운 통증이 발생했을 때에는 전반적 평가한다. 단, 마약성진통제에 대한 중독이 나타나는지를 평가하는 것이 아님!!
 
▒ 다면형 통증평가도구: 통증과 동반되는 증상, 영향을 미치는 다른 요인도평가해야 한다.
•간이통증조사지 (Brief Pain Inventory, BPI)
•맥길 통증평가도구, 기억 통증평가카드
•표준형 성인 암성통증 평가지 (K-CPAT)

 

5. 통증과 통증조절에 대한 지식 및 오해평가 

•Addiction : 중독에 대한 공포, 진통제는 중독되기 쉽다.
⇨ 마약성진통제 장시간사용 시, 내성/신체적 의존성 올 수 있으나,  통증이 있는 환자에게서는 아주 드물다
⇨ 암성통증 환자에게 마약성 진통제를 적절히 처방하는 한편 오남용예방을 위해 주기적인 평가 및 환자교육이 필요하다
•Tolerance : 내성에 대한 근심, 초기에 사용하면 나중에 조절할 수 없다.
⇨ 통증강도의 어느 단계에나 마약성 진통제를 투여하여 조절할 수 있다.
⇨ 질병초기부터 마약성진통제 사용한 후 질병진행되더라도 약효 떨어지지 않는다.
⇨ 마약성진통제(특히 순수작동제) 천장효과(ceiling effect)가 없어, 통증조절 목적으로 용량의 제한 없이 증량하여 투여할 수 있다.
•Side effect : 부작용에 대한 근심, 통증은 가능하면 참고 못 견디면 사용한다.
⇨ 마약성진통제의 부작용 발생은 흔하므로 미리예상하고 적극적으로 활용한다
⇨ 변비를 제외한 대부분의 부작용은 시간이 지나면 내성이 생겨 호전된다
⇨ 변비는 마약성진통제를 투여하는 동안 지속되므로 예방적 완화제를 병용하여 예방한다.
⇨ 부작용이 지속되면 용량 감량 혹은 마약성 진통제 전환을 고려한다.
•Fatalism: 조절되지 않는 암성통증경험에 대한 운명론적 태도, 통증은 질병악화이다.
⇨ 통증관리 원칙에 따라 치료하면 90% 이상 통증조절이 가능하다.
⇨ 통증은 조절가능하며, 삶의 질이나 수명에 긍정적인 영향을 미칠 수 있다.
⇨ 암이 악화되더라도 통증이 항상 심해지지는 않으며 아픈 정도는  질병의 심한 정도와 동일하지 않는다.
• Be good : 통증에 대해 불평하지 않는 좋은 환자로 보이고 싶어 한다.
• Distract MD: 통증을 호소하면 의사가 암치료에 집중하지 못하게 된다.
⇨ 통증을 같이 치료한다고 암 치료가 소홀해지는 것이 아님을 설명한다
• Immune system: 진통제사용하면 몸에 해롭다, 면역체계손상시켜 더 해롭다